①　算定事由発生日【 西暦８桁入力 】
⇒

②　被災労働者が死亡しなかったと仮定した場合における、支給月の属する年度(８／１～７／３１日)の８月１日の被災労働者の年齢【 必須 】
⇒ 【 歳 】

③　給付基礎日額【 必須 】
⇒【 円 / 日 】

④　算定基礎年額
⇒【 円 / 年 】

⑤　遺族の数
⇒【 人 】

⑥　妻の年齢
⇒【 歳 】

【　※　入力終了、左下ボタをクリック　】※　結果は、最下段に表示されます。